[Facsimile di richiesta di REGISTRAZIONE  di una pubblicazione]

								(Bollo    €. 16,00)
Al Presidente del Tribunale di………..

Il sottoscritto ………………………………………………………………….....
 (nome , cognome, luogo e data di nascita, residenza , codice fiscale) 
[Se persona fisica ]
In qualità di proprietario  del periodico 
(oppure)
La sottoscritta società/associazione/fondazione, ecc.  (denominazione o ragione sociale, sede, codice fiscale/partita Iva)…………………………………………..
……………………………………………….. in persona del legale rappresentante  (Amministratore Unico/ Presidente del Consiglio di Amministrazione, Presidente)……………………………………………………
(nome , cognome, luogo e data di nascita, residenza , codice fiscale)
[Se persona giuridica ]
In qualità di proprietaria  del periodico

C H I E D E
ai sensi dell'art. 5 della Legge 8 febbraio 1948, n. 47 la registrazione  nel  Registro Stampa  del periodico……………………..……………..………………. 
(titolo e periodicità).

Allega la documentazione di rito.
Luogo e data……………..
							…………………………..
								Firma

[Facsimile di Dichiarazione ex art. 5 n. 1 Legge 8/02/10948   n. 47]
Al Presidente del Tribunale di___________
Caratteristiche del periodico (implicita accettazione cariche)

Titolo (ed eventuale sottotitolo)………………….……….………..………… 
Periodicità ……………………………………………………………………..
Natura/carattere ……………………………………………………………….
Sede della Redazione …………………………………………………………
Luogo di pubblicazione………………………………………………………….
Proprietario ……………………………………………………………………
(nome,  cognome, dati anagrafici di nascita, residenza opp. ragione sociale, sede, partita iva e dati del legale rappresentante:  nome,  cognome, nascita, residenza e codice fiscale)

Direttore responsabile…………………………………………………………………
(nome, cognome, dati anagrafici di nascita, residenza e codice fiscale - inesistenza mandato parlamentare)

Editore ………………………………………………………………………….
(Se diverso dal proprietario)
(Ragione sociale, sede, partita iva e dati del legale rappresentante: nome, cognome, nascita, residenza e codice fiscale)

Tecnica di diffusione ………………………………………………………….
Tipografia ………………………………………………………………………
(nome, indirizzo, codice fiscale o partita iva)

La Spezia………………………..
Il Proprietario…………………………………………………….…(firma)
Il Direttore Responsabile………………………………………......(firma)
L’Editore…………………………………………………………….(firma)
Le firme  devono essere autenticate: possono  essere autenticate in cancelleria  con contemporanea presenza  dei soggetti interessati, oppure possono essere già state autenticate da un notaio, cancelliere, segretario comunale, o altro dipendente incaricato dal Sindaco 
Occorrono:  una marca da euro 16,00 e una marca da € 9,83 per ogni autentica

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (1)
(Artt. 38 e 46 DPR 445 del 28.12.2000)
- Per proprietario, editore,  direttore responsabile - 
Al Presidente del Tribunale di______________

Il/La sottoscritto/a………………………….…….(c.f…………..……………) 
Nato/a  a…………………………………………..il ………………………….
Residente in……………..…… (………..) via………………………….……
consapevole delle sanzioni previste  dall’ art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (2),
D I C H I A R A
Sotto la propria responsabilità:
(Di essere cittadino italiano o comunitario / di godere dei diritti politici)

[inoltre, per direttore responsabile: 
- di essere iscritto  all’ Albo dei  Giornalisti, con specifica della data di iscrizione, dell’elenco (pubblicisti professionisti  o speciale) 
- di non essere investito di mandato parlamentare]
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La Spezia……………………………….
							…………………………..                        								(firma)                                 
1)	Ai sensi dell’art.  13 del D. Lgs. 196/2003 le informazioni indicate nella presente dichiarazione, verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.
2)	Questa Amministrazione procederà, ai sensi dell’Articolo 71 del DPR n. 445 del 28.12.2000 a controllo, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese.

La Spezia, ……………………….